クリニカルシミュレーションセンター利用許可申請
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※
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利用責任者
所属部局
※
氏名
※
職名：
電話
※
内線：
電話・PHS・携帯：
利用施設名
※
診療研修室：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
高度シミュレーション室：
1
2
ミーティング室：
B
C
セミナー室：
A
B
C
D
E
F
G
研究室1：
研究室1
※全室をご利用希望の場合は備考欄へご記入下さい。
利用日時
※
〜
利用目的
※
学生実習
研修・セミナー
試験
会議・打合せ
その他
研修の名称
※
利用団体所属
※
参加者内訳
※
＜学内＞
学 生：
人 （
医
歯
薬
保健
）
研修医：
人 （
医
歯
）
医 師：
人 （
医
歯
）
看護師：
人
教 員：
人
職 員：
人
＜学外＞
学 生：
人 （
医
歯
薬
看
他
）
研修医：
人 （
医
歯
）
医 師：
人 （
医
歯
）
看護師：
人
教職員：
人
その他：
人
合計：
人
持込機器
※
センターからの
貸出し希望機器
※
消耗品：
連絡担当者
所属部局
※
氏名
※
職名：
電話
※
内線：
電話・PHS・携帯：
E-mail
※
備考