第32回日本小児心筋疾患学会・第42回日本小児循環動態研究会 合同学術集会
参加登録
下記のフォームの入力項目にご入力の上、「確認」ボタンを押してください。
※
マークは入力必須項目です。
氏名
※
姓:
名:
ふりがな
※
せい:
めい:
(全角ひらがな)
会員区分
※
会員
非会員
所属学会
※
日本小児心筋疾患学会
日本小児循環動態研究会
両方の会員
両方の非会員
参加方法
※
現地参加
Web参加
メールアドレス
※
職種
※
医師
メディカルスタッフ
所属機関名
※
部署名
※
郵送物送付先
※
勤務先
自宅
住所
※
〒
(ハイフンあり)
電話番号
※
(ハイフンあり)
通信欄